微波消融时,在发生器到接收器之间,微波针上只有针头处的3公分有热量。针杆的热量不超过37℃,与人体体温相近,所以微波针一般不会对皮肤及正常肝组织造成损伤。另外,医生在进针的时候会严格把握进针的部位和方向,将损伤减轻到最低。如果肿瘤临近胃、胆囊等部位,通常会留出0.5~1公分的安全范围行消融 微波消融癌细胞会经针道传播吗? 在微波消融过程中,微波针产生的热量会直接杀死癌细胞,不会造成癌细胞的扩散。有患者会问,微波针直接穿到肿瘤中心,针上带有癌细胞,退针或调针的过程中,癌细胞是否会延着针道播? 其实在操作过程中,医生会先将引导针穿刺到肿瘤边缘,不进入肿瘤内部,之后再将微波针插入引导针内,穿过肿瘤,直到另一端的边缘处,从远到近逐步消融、逐步退针,这样就可以把针头周围的肿瘤组织和针头上携带的癌细胞全部杀掉,避免癌细胞接触肝脏的正常组织,大大减少了针道传播的几率。 据统计,微波消融发生针道传播的几率很低,为5/1000左右,只要消融过程中处理得当,一般不会发生针道传播。 坏死肿瘤留在体内有影响吗? 微波消融后,坏死的肿瘤组织会逐渐被人体吸收,吸收过程中会产生吸收热,通常不会引起发烧,对人体也无不良影响。另外,组织坏死的同时可能会发生炎症,如果是无菌性炎症,是不需要处理的,但如果产生了脓液,就需要插管把它引流出来,并进行抗菌治疗。 微波消融有哪些副作用? ①微波消融最常见的副反应就是发热,大概20%~30%的患者都会出现发热,可能与消融面积过大、坏死组织短期内不能吸收、人体吸收坏死组织过程中产生的吸收热等有关。还有一种情况就是,消融部位发生了细菌感染,引起发热。 ②肝脏部位的疼痛也是很常见的副反应,这时候用止疼针和吗啡、杜冷丁等止疼药物,就可以缓解疼痛。对于疼痛很严重的患者,也可以进行全身麻醉。 ③一些患者在消融后会有恶心、呕吐、厌食、腹部不适等情况,一般两三天就可以好转了。 微波消融后,肝癌还会复发吗? 首先,患者要明确肝癌复发率很高。微波消融后,也存在复发的可能。消融后肝癌是否复发因人而异,与每个病灶是不是都做了根治性消融、肿瘤有没有侵犯血管等因素息息相关。 需要明白的是,肝癌复发并不代表微波消融的效果不好,而是由肿瘤本身容易复发的特性所决定的。
在世界范围内,肝癌是导致癌症相关死亡的第四大原因,2016年约有82.9万人死于肝癌,是第7大常见癌症,发病率不断上升。大多数(70%~ 90%)原发性肝癌是肝细胞肝癌(HCC)。肝癌的生存率最低,5年的年龄标准化相对生存率仅为10.1%。这主要是因为早期诊断困难,大多数肝癌患者被确诊时都处于晚期。此外,晚期肝癌恶性程度高且进展迅速、化疗药物的疗效较差也是肝癌生存率低的重要原因。肝癌是具有高度异质性、环境或遗传易感性、形态多样性、信号网络紊乱等特点的疾病。个体异质性的存在极大地限制了肿瘤的早期发现、分子分类以及靶向治疗的进展。而精准医疗是一种基于个体患者异质性的肿瘤预防策略。利用大量的临床数据,精准医疗为癌症的个性化诊断和更有针对性的治疗带来了新的维度,甚至能够在高风险人群中进行肿瘤的临床前筛查。 肝癌诊断 1超声成像(US) 2计算机断层扫描(CT) 3磁共振成像(MRI) 4血清甲胎蛋白(AFP)水平的测量 尽管 AFP 对早期和极早期的HCC的诊断更加敏感,但对早期和极早期的诊断结果来说,它的敏感度只有66%,10.9ng/mL的新截止值。80%的小HCC病例显示血清AFP浓度没有增加,而当肿瘤直径40%或ChildB级,只能行肿瘤切除术,Child C级则为肝切除的禁忌证。 应用可控化技术 ,增强肝切除手术风险可控性 在直视下对目标肝段的 Glisson 鞘内进行穿刺并注射美蓝 (可穿刺门静脉、肝动脉或者单纯鞘内注射),在目标肝段染色后结扎相应的Glisson鞘。 这样目标肝段就能持久保持染色,即使在肝 实质离断过程中存在出血干扰,也能清晰分辨染色,从而保证了切面的精准性。 重视肝癌肝切除的规范化 确定目标病灶的病理边界和必要切除范围; 确定必需功能性肝体积和必需保留范围; 确定可切除范围及最佳的肝实质分割层面; 预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护策略; 确定合理肝切除范围及最佳肝切除术式; 预见需要切除/重建的重要脉管结构; 系统评估手术风险并制定风险控制对策; 确定手术流程、手术入路及关键技术方法; 确定辅助治疗方法及围手术期处理要点。 多学科协作 ,实现肝癌外科治疗的系统化 癌症作为一种全身性疾病,多学科协作至关重要。 在肝癌的外科治疗中,介入 、放疗等辅助学科发挥着重要作用。 对于根治性切除困难的肝细胞癌患者可应用TACE、外放射治疗、内放射治疗控制肿瘤生长 ,缩小肿瘤体积,降期后实施根治性切除。 对于 剩余肝脏体积不足的肝癌患者,实施联合肝脏分割以及门静脉结扎的分期肝切除术(associating liverpartition and portal vein ligation for staged hepa-tectomy,ALPPS) ,是近年来国际肝胆外科界的一个热点。 近期,关于ALPPS的一期手术出现了多种创新性方法 ,如腹腔镜下的门静脉结扎与肝脏离 断、介入下门静脉栓塞联合肝动脉栓塞、射频消融行肝脏离断等方法。 通过多学科协作,突破了传统肝癌切除一些禁区,有力推动了肝癌外科治疗的发展。 晚期肝癌精准治疗 肿瘤个体化治疗以疾病靶点基因诊断信息为基础,以循证医学研究结果为依据,为患者提供接受正确治疗方案的依据。通过检测肿瘤患者生物样本中生物标志物的基因突变,基因SNP分型,基因及其蛋白表达状态来预测药物疗效和评价预后,指导临床个体化治疗,能够提高疗效,减轻不良反应。 1靶向用药指导基因检测 2化疗用药指导基因检测 3常见肿瘤个体化用药基因检测 总结 “精准外科”范式涵盖了包括病情评估、临床决策、手术规划、手术作业和围手术期管理在内,以手术为中心的外科实践全过程。 有别于高精度的手术操作、理想化的手术方法或是先进的诊疗技术等单维度、孤立性、碎片化的外科技术优化,精准外科范式集合现代科技手段与传统医学方法对外科实践进行全方位、全要素、全过程的系统优化,是一种全新的外科理念及其派生出的理论和技术体系。 从学科发展角度看,“精准外科”范式将促进多学科合作与多学科创新联盟的发展。
很多患者担心肝脏部分切除后,还能否维持原先的正常功能。 肝脏是具有强大再生能力的器官 肝脏是具有强大再生能力的器官。正常情况下,肝细胞极少产生分裂增生。 当肝脏受到各种原因导致的损伤时(如手术切除等),肝脏能够表现出很强的再生能力。 安全的切除范围可以维持肝脏的功能 术后剩余肝脏体积应达到以下标准 通常为防止术后因剩余肝脏不足引起肝衰竭,术后剩余肝脏体积至少要占标准肝脏体积的 25%; 对于无肝硬化的慢性肝病患者,术后剩余肝脏体积至少要占标准肝脏体积的 30%; 对于无门静脉高压的肝硬化患者,术后剩余肝脏体积则要至少占标准肝脏体积的 40%。 在手术前,医生会根据解剖影像和功能影像结果,精确评估肝脏病变的范围,预测剩余肝脏体积及代偿功能,确定肝脏必要和安全的切除范围,并在手术中准确实施。 术后剩余肝脏的肝细胞能够增生,进行功能代偿,从而继续维持肝脏的正常功能。
原发性肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)在世界恶性肿瘤发病率中排第5位,在肿瘤病死率中排第3位。肝癌起病隐匿,恶性程度高,病情进展快,大多数肝癌患者在确诊时已属于中晚期,失去了根治性手术切除的机会,且术后复发转移十分常见。 随着医学的发展进步,一些治疗肝癌的新型辅助治疗手段不断在临床上推广应用,包括经皮无水酒精注射术、经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)、射频消融术(RFA)、高强度聚焦超声术(HIFU)及组织间放射性125I粒子植入术等,在无法行手术切除的肝癌治疗中发挥了不可替代的作用,取得了较好的临床效果。 组织间植入125I粒子术是近些年发展起来的一种肿瘤微创治疗技术,具有高度适形性、对周围组织的损害最小、操作简单及并发症少等优势,目前已广泛应用于前列腺癌、脑胶质瘤、胰腺癌、食管癌及肺癌等肿瘤治疗。近年来有学者将125I放射性粒子用于肝癌的治疗,取得了良好的临床疗效,受到了越来越多研究者的重视和关注。 碘125治疗肝癌的优势 125I肝癌内植入治疗为近距离治疗,与外放射治疗相比具有优势: ①正常全肝照射耐受剂量仅为30Gy——限制了外放射治疗的剂量,疗效欠佳,且对正常肝组织及毗邻脏器损伤大,不良反应重;125I粒子释放的射线能量随放射源距离的延长呈指数衰减,靶区外短距离内剂量迅速衰减,可最大限度地保护正常组织,放射相关并发症少,而肿瘤靶区累积剂量可高达140Gy。 ②外放射治疗分次短时照射仅对肿瘤细胞周期一部分时相的细胞起作用,照射间隙静止期细胞转为活跃期细胞,肿瘤细胞的倍增时间缩短,可直接影响外放射治疗的疗效;125I粒子能持续作用于肿瘤细胞,使细胞阻滞在G2/M期,细胞周期延长,使每个细胞周期总剂量增高,不断消耗肿瘤干细胞,致使肿瘤细胞全部失去繁殖能力。 ③瘤体内的乏氧细胞对射线具有抗拒性,降低了外放射治疗的疗效;放射性粒子为持续短距离照射,照射时间延长,使乏氧细胞有充分的时间发生再氧合,使放射效果提高。 ④外放射治疗易受体位及呼吸运动的影响,治疗照射过程放射剂量不均匀,影响疗效;放射性粒子治疗照射过程中不受体位和呼吸运动的影响,肿瘤治疗体积丢失率明显减低。 ⑤125I粒子植入治疗属于适形治疗,能达到较好的剂量分布,更适用于不规则形态的肿瘤。 ⑥125I粒子植入只需一次小手术,且可重复治疗,而一次外照射疗程就需要6~7周。 ⑦放射源活度小,铅的半价层仅为0.025mm,便于保存,易于防护、运输,对环境无污染。 临床应用及疗效 1、原发性中晚期肝癌 同步放化疗是近年来发展的一种新的综合治疗形式,射线和化疗药物在分子水平诱导肿瘤细胞凋亡的效果具有相辅相成作用。临床上将TACE与125I粒子联合应用治疗肝癌取得了较好疗效。宋进华等报道了125I粒子植入联合TACE治疗肝癌的研究结果,TACE联合125I粒子植入治疗组(28例)治疗后4个月有效率和1年生存率分别为75%和72%,较单纯TACE治疗组(32例)37.5%和43.3%均明显提高。 吕进等的研究中,48例不可切除型HCC患者TACE治疗1~2次后第2周接受了放射性125I粒子永久性植入治疗,有效率70.8%,并发症反应轻微。1、2、3年生存率分别为75%、45.8%、27.1%,中位生存期15.5个月。对于不可切除型HCC患者,TACE后行放射性125I粒子植入治疗可作为一种有效的“双介入”治疗手段。 2、肝外转移癌 125I粒子植入治疗能有效控制肝内肿瘤复发率,降低肝外转移率,具有微创、局部控制效果好、并发症少等优点。李奎等采用CT引导下植入125I治疗肝癌及肝外转移瘤(31个病例,65个病灶)。所有手术均顺利完成,未见放射性肺炎、大出血、胆汁瘘、胰瘘等严重并发症。通过影像学检查及临床随访,肝癌及其转移瘤的治疗有效率为71.1%(22/31),局部控制率为81.5%(53/65),疼痛缓解率为72.7%(8/11),效果令人满意。证实125I粒子植入术治疗原发性肝癌及肝外转移瘤疗效确切,创伤小,并发症少。Zhang等选取了10例肝移植后肝内复发或肝外转移的病例在CT引导下行125I粒子植入治疗。局部控制率在4、6、12、24个月分别为90.3%、84.0%、75.6%和72.7%。 3、125I的手术辅助治疗 术后复发及肝内转移是制约肝癌手术治疗效果的主要原因,预防术后复发及肝内转移是提高肝癌切除后长期疗效的关键。术中125I粒子植入主要适用于肿瘤不可切除或因其他原因不耐受肝切除的、手术行姑息性治疗、部位特殊、术中很难做到根治性切除的肝癌患者。临床中手术切缘癌组织残留、卫星结节、亚临床病灶是导致肝癌手术切除术后复发的主要原因。利用125I粒子根据肿瘤的形状和大小种植,就有可能达到彻底清除肿瘤组织、保护周围正常肝组织的目的,从而减少肝癌术后复发的机率,提高肝癌患者的远期疗效。 Chen等报道了手术联合125I粒子辅助治疗对肝癌患者疗效的研究,68例患者随机分为单纯手术组(34例)和术后联合125I粒子植入治疗组(34例),中位随访期47.6个月,联合治疗组的术后肿瘤复发时间(60个月)显著长于单纯手术组(6.7个月),且联合治疗组1、3、5年生存率(94.12%、73.53%、55.88%)也显著优于单纯治疗组(88.24%、52.94%、29.41%)。 吕进等对48例肝癌患者行手术联合125I粒子植入治疗,术中及术后无严重并发症,48例患者68个瘤体治疗后,瘤体完全缓解33个,部分缓解17个,稳定11个,进展7个。患者1、2、3年生存率分别为72.9%、47.9%、25.0%。 4、原发性肝癌合并门静脉癌栓(PVTT) 肝癌极易侵犯门静脉,即使在早期肝内病灶不明显时,亦可累及门静脉,形成门静脉癌栓。约44%的肝癌尸检者及31%~34%的肝癌首诊者存在门静脉癌栓。门静脉癌栓是肝内转移以及治疗后复发的主要原因,是影响患者预后的重要因素之一,门静脉癌栓者如未接受积极有效的治疗,预后极差,病死率极高,中位生存期只有2.7~4.0个月,远低于未出现癌栓者。传统外科手术、外放疗以及全身化疗等疗效均欠佳,目前尚无可靠且理想的治疗方法。 近几年门静脉支架植入联合TACE治疗成功地应用于治疗肝癌伴PVTT,被证明是安全可行的,并可获得较长生存期。孙军辉等对26例肝癌合并PVTT患者行门静脉支架联合125I粒子链植入术,然后再行TACE治疗,术后3、6、9、12、15个月的累积生存率为100.0%、61.5%、53.8%、30.8%和15.4%;支架累积通畅率为96.2%、76.9%、57.7%、23.1%和7.7%。 Luo等对32例伴有PVTT的肝癌患者施行125I血管内支架植入加化疗栓塞,结果显示,患者3个月、6个月、1年的存活率分别为96.4%、67.4%、39.3%,而且支架通畅率分别为96.7%、83.4%、83.4%。 Yang等一项随机对照研究显示,125I粒子永久植入联合TACE治疗PVTT疗效显著,有效率达88.5%,中位生存时间达(210.0±17.5)d,3、6、12个月累积生存率为97.6%、58.9%和12.3%,与单纯TACE组比较效果显著。